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整骨院・接骨院のカルテは永久保存すべき?カルテの保存期間を改めて確認しよう!

保険適用の治療を扱う整骨院・接骨院を経営する場合、カルテ作成やレセプト発行は必須とも言える事務作業です。病院などの医療機関と同様に、整骨院・接骨院のカルテも保存義務が定められています。

カルテが電子カルテに移行しつつある現在、カルテを永久保存すべきという意見が出ているのはご存じでしょうか?

本記事では、整骨院・接骨院はカルテを永久保存すべきなのかどうかについて解説します!

目次

1.そもそもカルテはどのくらい保存すべき?

2.整骨院・接骨院の「カルテ」を取り巻く3つの現状

3.整骨院・接骨院は電子カルテに移行して永久保存すべき?

4.カルテを長期保存したいなら「シセイカルテ」

5.まとめ

 

1.そもそもカルテはどのくらい保存すべき?

保険治療を扱っているからカルテを保存しなければいけないということを認識していても、具体的にどのくらいの期間カルテを保存すべきなのかを認識していない方は少なくありません。まずは、カルテをどの程度の期間保存すべきなのかを解説します。

カルテの保存期間は「施術終了日」から5年間

平成 30 年6月 20 日に厚生労働省から発表された「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」「マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等」では、公益社団法人日本鍼灸師会、公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会、公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会、社会福祉法人日本盲人会連合の会員である施術者に対して、カルテ(施術録)を施術完結の日から5年間保管することと記載されています。

この期間は医療機関に求められるカルテ保存期間と同じであり、治療開始から5年以上が経過している場合でも、治療が終了するまでは全てのカルテを保管し、治療終了から5年間は保管しなければいけません。

【保険適用の場合】整骨院・接骨院のカルテに記入すべき内容

厚生労働省からはカルテのフォーマットを以下の画像のように定められており、このフォーマットに従ってカルテを作成する必要があります。

なお、整骨院・接骨院・鍼灸院のように医療機関ではなくとも保険治療を行える治療院においては、以下のような内容をカルテに記載すべきと厚生労働省から推奨されています。

  • 受給資格の確認
    • 保険等の種類
      • 健康保険(協・組・日)
      • 船員保険 
      • 国民健康保険(退)
      • 共済組合
      • 後期高齢者医療
      • その他
    • 被保険者証等
      • 記号・番号 
      • 氏名 
      • 住所・電話番号 
      • 資格取得年月日
      • 有効期限 
      • 保険者・事業所名称及び所在地
      • 保険者番号等
    • 公費負担
      • 公費負担者番号 
      • 公費負担の受給者番号
    •  施術を受ける者
      • 氏名 
      • 性別 
      • 生年月日 
      • 続柄 
      • 住所
  • 同意した医師の住所、氏名と同意年月日及び再同意した医師の住所、氏名と再同意年月日
  • 同意疾病名
  • 初療年月日、施術終了年月日
  • 転帰欄には、治癒、中止、転医の別を記載すること。
  • 施術回数
  • 施術の内容、経過等
  • 施術月日、施術の内容、経過等を具体的に順序よく記載すること。
  • 施術明細
    • 往療料 km、その他
    • はり、きゅう、電気鍼又は電灸器及び電気光線器具
    • 上記について施術後その都度、必要事項及び金額を記入すること。
    • 施術所見を記入すること。

【自費診療の場合】整骨院・接骨院のカルテに記入すべき内容

自費診療のマッサージやテーピングなどを行う場合、保険治療の適用外であるためカルテを残さなくても問題はありません。

ただし、患者さんの治療による症状の変化や会話の中でのメモなどをカルテに記載しておくと、アフターフォローや来院促進を行う際に役立ちます。自費診療の場合であっても、以下のような内容をカルテに残しておきましょう。

  • 患者さんの氏名
  • 住所
  • 電話番号
  • メールアドレス
  • 現在の症状、悩み
  • 治療実施ごとの変化
  • 内服薬
  • メインの症状や悩み以外で気になる施術

2.整骨院・接骨院の「カルテ」を取り巻く3つの現状

医療業界では大学病院から個人クリニックまで規模を問わず、紙カルテから電子カルテへの移行が進んでいます。整骨院・接骨院・鍼灸院のような治療院向けの電子カルテサービスもリリースされ始めている今、整骨院・接骨院は紙カルテから電子カルテに移行すべきでしょうか。

整骨院・接骨院に関連する、紙カルテ・電子カルテを取り巻く現状について3つの事例を解説します。

記載内容が判読しにくい

当たり前ではありますが、紙カルテは施術者によって手書きで記載されます。なるべく丁寧な文字で書こうとしても、見る人によっては手書きの文字が何と記載されているのか判読できないことも珍しくありません。

また、紙カルテの場合、どうしても時間の経過に伴って紙自体が劣化してしまい、文字だけではなくそもそも紙自体が読める状態では無くなってしまうことも考えられます。

もちろん、ラミネーターなどで紙をフィルムで囲めば、紙そのままの状態で保存するよりかは劣化を防げるでしょう。しかし、患者さんによっては何十枚にも渡って紙カルテが発生することを考えると、全ての紙カルテをラミネーターで加工する手間をかけるのは現実的ではありません。

電子カルテの場合、クラウドやサーバー、パソコン上にデータとしてカルテのデータを「読める状態」で場所を取らずにカルテを保管できるため、紙カルテにありがちな記載内容の判読性の劣化を防ぐことができます。

カルテ上で保険診療と自費診療を区別していない

整骨院・接骨院で治療を行う場合、保険診療がメインではあるものの、テーピングを巻いた分のみ自費診療となる場合などがあります。

このような場合はカルテを保険診療と自費診療で分けるべきであることをご存じでしょうか。

平成22年に通知された「柔道整復師の施術に係る療養費について」では「開設者及び丁は 受領委任に係る 、 施術に関する施術録をその他の施術録と区別して作成し、必要な事項を記載した上で、施術が完結した日から5年間保存すること。」と記載されており、保険診療とそれ以外の自費診療などを原則的に明確に区分する必要があることを意味しています。

可能な限り保険診療と自費診療でカルテを区別すべきではありますが、紙カルテの場合にはただでさえかさばるカルテの量が増えてしまい管理が煩雑になってしまうこともあり、電子カルテとしてパソコンなどで保険診療と自費診療でカルテを区別することをおすすめします。

医療機関はカルテの「永久保存」をすべきという方針が出ている

医療業界ではすでに、カルテを電子化して永久保存することを推奨されているのをご存じでしょうか。

平成28年に発行された「医師の職業倫理指針 第3版」では「記録保存形式の主流が紙媒体から電子媒体に移行しつつある状況において、診療諸記録の保存期間は診療録の保存期間と同じになるべきである。わが国では法律上5年という期間が定められているが、電子媒体化に伴い永久保存とするべきである。」と書かれており、カルテの電子化に伴いカルテの保存期間を5年ではなく永久化すべきという意味合いで捉えられます。

実際に医療機関の中でも大学病院などはカルテを永久保存する方針に切り替えている病院もあり、個人クリニックも可能な限り対応が求められているのが現状です。

整骨院・接骨院などの治療院では「医師の職業倫理指針 第3版」のような資料は発行されていませんが、医療機関や保険診療とは切り離せない関係であることから、将来的には整骨院・接骨院でもカルテの永久保存が求められる可能性が考えられます。

3.整骨院・接骨院は電子カルテに移行して永久保存すべき?

整骨院・接骨院も医療機関にならって紙カルテから電子カルテに移行し、カルテを永久保存すべきかどうか悩む方もいるでしょう。実際、整骨院・接骨院が電子カルテに移行して永久保存すべきなのかどうかを解説します。

5年間保存した後は破棄しても問題はない

現在厚生労働省は、医療機関のカルテに関して医師法で「診療が完結した日から5年間」保存することを義務付けており、もしこれに違反を違反した場合は法律違反となります。整骨院・接骨院の場合は明確に法律でカルテの保存期間を義務づけられていません。

ただし「柔道整復師の施術に係る療養費について柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任の取り扱いに関する協定書」では「開設者及び丁は、受領委任に係る施術に関する施術録をその他の施術録と区別して整理し、丁及び勤務する柔道整復師が患者に施術を行った場合は、当該施術に関し、必要な事項を受領委任に係る施術に関する施術録に遅滞なく記載させるとともに、 施術が完結した日から5年間保存すること。」と記載されていることから、保険診療を扱うのであれば治療が終了した日から5年間は保存する義務が発生します。

治療終了日から5年間が経過した後のカルテ保存義務については明記されていないため、保存期間を経過した後はカルテを破棄しても法律・法令上は問題ありません。

とはいえ、遡及請求や転院など、5年経過した後にカルテ提供を希望される場合もあります。そのため、整骨院・接骨院のカルテ保存においては、永久保存とまではいかなくとも、可能であれば長期間にわたっての保存が望ましいのが現状です。

まだカルテを「永久保存」できるサービスはない

そもそもカルテを「永久保存」する方法はあるのか?と考える方もいるでしょう。実際、カルテを電子データとして保存している以上、データの保管さえ出来ればカルテを半永久的に保存できます。

ただし、電子カルテの多くはベンダーと呼ばれる電子カルテサービスの開発業者によって提供され、電子カルテのデータはサーバーやクラウドに保存されます。システムが永久に運用できるかは業者自身も確証を持てず、技術的障害やシステム障害などが発生した場合に電子カルテのデータが消滅してしまう可能性も0ではありません。

もちろん、バックアップとなるデータを保存している業者がほとんどですが、そのバックアップが永久的に保存できる保証も出来ないため、まだ電子カルテを永久保存するサービスはないのが現状です。

なお、紙カルテは先述したようにラミネート加工をするなどによる紙の劣化対策を行えば半永久的に保存可能ですが、保存すべき患者さんひとりひとりの5年間に渡る紙カルテのボリュームや、保存加工した紙カルテの保存場所などを考えると、どうしても紙カルテの保存に対して莫大なコストが発生します。

そのため、紙カルテの保存はコスト面を踏まえると現実的ではありません。

4.カルテを長期保存したいなら「シセイカルテ」

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「紙カルテから電子カルテに移行したい」「カルテを長期間保存できるようにしたい」そんなお悩みを持つ方におすすめなのが「シセイカルテ」という電子カルテサービスです。

シセイカルテはパソコンだけではなくiPadで記入できる電子カルテであり、手書きの紙カルテと電子カルテの良い所を取った、第三のカルテとして多くの方に利用していただいています。紙カルテにありがちなファイリングから保管の手間や、保管スペースから見つけたいカルテを探す手間などを全て省く、検索性の高い電子カルテです。

長期間にわたって紙カルテを保存する際に発生する手間は、すべてシセイカルテで省くことができます。カルテを長期間保存したい方は、ぜひ資料請求をしてみてください。

シセイカルテ

5.まとめ

「整骨院・接骨院はカルテを電子化すべき?」「カルテは永久保存すべき?」そんなお悩みの回答を解説しました。紙カルテならではの難点は電子カルテに移行すれば解決できるものの、紙カルテ・電子カルテと共にまだ永久保存出来るシステムは開発されていません。

しかし、紙カルテから電子カルテに切り替えるだけでも、紙カルテより確実かつ効率的にカルテを管理・長期保存できるようになります。まだ紙カルテを利用している整骨院・接骨院の方は、ぜひこの機会に電子カルテへの移行を検討してみてはいかがでしょうか。

 

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